Utilsigtede Hændelser (UTH)

Hvis der sker en mild (ikke alvorlig) eller en nær-ved-hændelse i forbindelse med borgeren pleje og behandling, kan de fleste hændelser nemt indrapporteres via ”samlerapportering”. Når man samlerapporterer, skriver man borgerens navn på det skema som patientsikkerhedskoordinatoren (PSK) har hængt op eller lagt frem til medarbejderne. Der findes følgende skemaer til samlerapportering:

• Fald
• Medicinadministration
• Infektioner
• Medicindispensering
• Trykspor/tryksår
• Dokumentation
• Selvskade

Fordelen ved at samlerapportere er, at det er tydeligt for alle, hvem der f.eks. er faldet og man kan hurtigt se, om det sker flere gange. Et samlerapporteringsskema omkring medicinadministration, kan også tydeligt vise, om der er udfordringer i de fælles arbejdsgange, som er så vigtige, når det gælder håndtering af medicin. Dertil kommer, at det er hurtigt at rapportere. Skemaerne tages med til medarbejdermøder eller triagemøder og bruges til læring.

PSK indberetter det der står på skemaerne til Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK) senest den 4. i hver måned. Link her: Link til samlerapportering på sundhedsvæsenets kvalitetsinstitut

På samme hjemmeside kan du også finde samlerapporteringsskemaerne.

I Gribskov Kommune har vi revideret lidt i skemaerne, så de er lidt enklere, men har bibeholdt de rigtige kategorinumre. Du kan se skemaerne her:

Gribskov skema til Fald

Gribskov skema til medicinadministration

Gribskov Skema til Infektioner

Gribskov Skema til medicindispensering

 Gribskov Skema til trykspor/tryksår

Gribskov Skema til dokumentation

Gribskov Skema til selvskade

Hvis din arbejdsplads er lille, er det ikke sikkert I samlerapporterer. I bruger så i stedet nedenstående metode, hvor hver enkelt UTH indrapporteres med borgeres Cpr-nummer. Spørg din leder eller PSK om råd.

De hændelser, som ikke kan samlerapporteres, skal rapporteres via Nexus (Overblik: Medicin) og ind i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Det kan eksempelvis dreje sig om fejl i medicindispenseringen eller kommunikationsbrist.

1. Indtast borgers CPR-nummer.
2. Søg det område frem du arbejder inden for, eksempelvis plejebolig, Hjemmesygepleje eller sociale botilbud, vælg derefter Gribskov Kommune.
3. For kommunale leverandører: Find det sted du gerne vil sende din hændelse til. For private leverandører: Skriv stednavn, som er det, din afdeling kaldes i DPSD, eller stednavnet på dem du gerne vil sende din hændelse til. Hvis du ikke kender stednavnet, så skriv hvilken enhed du arbejder i/hvor den skal hen eller spørg din PSK eller din leder.
4. Beskriv hændelsen kort og faktuelt. Vær opmærksom på, hvordan du omtaler dine kolleger og samarbejdspartnere.
5. Overvej forslag til at forebygge lignende hændelser – evt. i samråd med kollegaer.
6. Tjek, at dine kontaktoplysninger er korrekte. Din risikomanager eller PSK vil måske gerne kunne kontakte dig, hvis der er behov for flere oplysninger om hændelsen eller fortælle dig, hvilke tiltag, der gøres.
7. Tryk ”Send”.

Når din rapport er sendt, kommer den til kommunens risikomanager, som læser sagen. Oftest sender hun den videre til den lokale sagsbehandler/PSK, der hvor hændelsen er sket. Her behandles sagen fortroligt. Der tages også stilling til, om der er behov for nye tiltag, undervisning, opråb, ændrede arbejdsgange, noget til et nyhedsbrev eller måske en hændelsesanalyse, hvor alle sider af hændelsen søges belyst. Der kigges også på, om der er sager, der ligner hinanden, om der kan være et sted i en arbejdsgang, som ikke fungerer. Hændelserne kan tages op som emner på forskellige typer af møder. Det er vigtigt at kigge på arbejdsgangene og rammen for arbejdet, og ikke på den enkelte medarbejder, som fejlen skete for. Utilsigtede hændelser kan ske for alle.

Borgere og pårørende kan også rapportere en utilsigtet hændelse. Dette sker via ved at gå ind på Utilsigtede hændelser hos Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut. Borgere og pårørende kan ikke få aktindsigt i UTHér, med mindre sagen kan anonymiseres helt og aldeles, hvilket den sjældent kan.